副腎依存性副腎皮質機能亢進症：Adrenal-Dependent Hyperadrenocorticism（犬）

定義：
　副腎皮質機能亢進症（HAC）は、慢性的な過剰な糖質コルチコイドの産生または曝露により発生する臨床症候群です。犬において猫よりも一般的であり、この疾患は両種間で違いが見られます。HACには主に以下の4つのタイプがあります。

1. ACTH依存性：このタイプには下垂体依存性副腎皮質機能亢進症（PDH）と、非常に稀な異所性副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）産生の症例が含まれます。
2. ACTH非依存性：ACTH分泌とは無関係に発生する副腎依存性副腎皮質機能亢進症（ADH）または機能性副腎腫瘍（FAT）は、機能性副腎皮質腺腫や副腎皮質癌によって引き起こされます。稀な形態として異常な副腎受容体の発現があり、例えば食物応答性副腎皮質機能亢進症が存在します。
3. 医原性：医原性の疾患は、外因性の糖質コルチコイドの投与によって発生し、ACTHレベルの抑制、副腎皮質の萎縮、糖質コルチコイド過剰の臨床徴候を引き起こします。医原性HACは自然発生HACと臨床的に区別がつきません。¹
4. 非定型：非定型HACは、コルチゾールおよびアルドステロンの通常の副腎皮質経路が性ホルモンの過剰産生に転換されることによって引き起こされると推測されています。ただし、性ホルモン媒介性の状態として非定型HACの存在を証明する決定的な証拠はありません。原因は不明のままです。

　Project ALIVE（獣医内分泌学における用語統一のためのプロジェクト）によると、HACの推奨用語はHACやクッシング病ではなく、クッシング症候群です。Project ALIVEによれば、「クッシング症候群」は糖質コルチコイド活性の慢性的な過剰によって引き起こされるさまざまな臨床症候群を包括する用語であり、内因性または外因性のステロイドホルモンによる可能性があります。　

同義語：
　副腎腫瘍、機能性副腎腫瘍

病因：
　機能性副腎腫瘍（FAT）は、犬の副腎皮質機能亢進症（HAC）の約15%を占めます。¹

病態生理：
　 FATはACTHの刺激を必要とせず、自律的にコルチゾールを分泌します。循環中の過剰なコルチゾールによる負のフィードバック応答により、ACTHの分泌が抑制され、腫瘍とは反対側の副腎が機能およびサイズの両面で萎縮します。犬におけるコルチゾール分泌腫瘍の約50%は悪性です。¹　

有病率：
　

病因リスト：
　副腎皮質腺腫、副腎皮質癌

好発品種：
　ビション・フリーゼ、ボーダーテリア、ジャーマンシェパード、ジャックラッセルテリア、ラサアプソ、ミニチュアシュナウザー、アメリカン/ブルスタッフォードシャーテリア、ヨークシャーテリア

性差：
　なし

好発年齢：
　成熟、中年、高齢

シグナルメント：
　PDH（下垂体依存性副腎皮質機能亢進症）では小型犬種（例：ビション・フリーゼ、ボーダーテリア、ミニチュアシュナウザー、ラサアプソ、ヨークシャーテリア、ウェストハイランドホワイトテリア）が優勢である一方、FAT（機能性副腎腫瘍）は中型から大型犬種（例：スタッフォードシャーブルテリア、ジャーマンシェパード）にも発生します。⁵⁰,⁶⁵ ある研究では罹患犬の中央値体重が20 kg、別の研究では18 kgと報告されています。⁵⁰,⁶⁵ 診断時の中央値年齢は約11歳です。²³,⁵⁰,⁶⁵ 性別の傾向に関しては矛盾した報告があります。一部の研究では性別に偏りがないとされる一方、他の研究では雌の罹患が多いとされています。²³,⁵⁰,⁶⁴

臨床徴候：
　臨床徴候は通常、慢性的な糖質コルチコイド過剰に起因します。最も一般的な徴候は、PU（多尿）、PD（多飲）、多食、腹部膨満、脱毛、筋力低下、肝腫大です。他の異常には、面皰、皮膚の菲薄化、被毛再生不良、沈うつ、パンティング、尿失禁、持続的な無発情、精巣萎縮、カルシノシス・クティス、皮膚感染症の再発、尿路感染症の再発、尿路結石、血尿、頻尿、排尿困難、皮膚色素沈着、脂漏症、肺血栓塞栓症による呼吸困難が含まれます。¹
　稀に、副腎皮質腫瘍が下大静脈に浸潤すると、後肢浮腫および/または腹水を引き起こす可能性があります。²⁵ また、副腎腫瘍の破裂により腹腔内または後腹膜出血が発生し、急性の沈うつ、衰弱、粘膜蒼白、ショックの徴候が見られることがあります。²⁷

臨床所見：
　腹部膨満、無熱、脱毛、左右対称性の脱毛、食欲不振、腹水または腹部膨満、虚脱または失神、面皰、角膜混濁、角膜潰瘍・角膜炎、皮膚の痂皮、皮膚の斑状出血、皮膚の紅斑・充血、皮膚の脆弱性、皮膚の過敏症、皮膚の色素沈着過剰、皮膚の油性、皮膚の丘疹、皮膚の点状出血、皮膚の斑状隆起、皮膚の膿疱・膿皮症、皮膚の鱗屑、皮膚表面の乾燥、皮膚の菲薄化、皮膚潰瘍、沈うつ・倦怠、皮膚炎、呼吸困難、排尿困難・排尿痛、斑状出血・紫斑・あざ、角膜浮腫、浮腫または腫脹、皮膚の浮腫または腫脹、皮下浮腫または腫脹、発情周期異常、発情欠如、運動不耐性・動きたがらない、前肢の跛行、前肢筋萎縮、歩様の硬直・ぎこちない動き・歩行障害、被毛の不良、被毛の再生遅延、被毛の油性、暑さに弱い、血尿、出血、肝腫大、後肢の跛行、後肢筋萎縮、色素沈着過剰、不妊、跛行、腫瘤、筋萎縮、肥満または体重超過、点状出血、頻尿、多飲、多食、食欲亢進、多尿、脂漏症、頻呼吸・過呼吸・多呼吸、精巣萎縮、潰瘍、尿失禁、不適切な排尿、虚弱、体重増加

身体検査所見/病歴：
　一般的な異常所見として、多飲（PD）、多尿（PU）、多食、パンティング、腹部膨満、脱毛、肝腫大、筋力低下、高血圧が挙げられます。¹ 稀な症状として、沈うつ、皮膚の色素沈着過剰、面皰、皮膚の菲薄化、被毛再生不良、尿漏れがあります。カルシノシス・クティスは罹患犬の8-15%に発生し、真皮および皮下組織の異栄養性石灰化に続発して生じます。¹ カルシノシス・クティスの病変は通常、硬く、不規則なプラークとして現れます。¹
　罹患犬の約80-90%でPU/PDが認められます。¹ 多尿の原因は多因子的である可能性が高いです。糖質コルチコイドは抗利尿ホルモンの分泌および腎臓での反応性を抑制する可能性があります。多食は糖質コルチコイド過剰に直接起因します。罹患犬では、腹部筋の弱化（ステロイドの異化効果による）、脂肪の腹膜腔への再分布、および肝腫大によって二次的に腹部膨満の外観が現れる場合があります。¹
　HACの患者は、肺コンプライアンスの低下、呼吸筋の弱化、腸間膜脂肪蓄積および肝腫大による横隔膜への圧迫の増加により、過剰なパンティングを示す可能性があります。¹ 沈うつは多因子的であり、主にタンパク質異化による筋力低下および筋消耗に関連していると考えられます。他の稀な異常には、血栓塞栓症、精巣萎縮、持続的無発情、靭帯断裂、および硬直した歩行と持続的な筋収縮を特徴とするクッシング偽筋緊張症が含まれます。²

完全血球計算（CBC）：
　ストレス白血球像（すなわち、左方移動を伴わない好中球増加症、リンパ球減少症、好酸球減少症、単球増加症）および血小板増加症が最も一般的な所見ですが、特異的ではありません。軽度の赤血球増加症も認められることがあります。¹

血清生化学パネル：
　ALP（アルカリホスファターゼ）の上昇はHACの犬の85-95%に見られ、部分的には犬特有の糖質コルチコイド誘導性アイソ酵素の誘導によるものです。¹ ALPの上昇は顕著な場合があります（>1000 U/L, >16.7 µkat/L）が、その程度はHACの重症度とは相関しません。他の一般的な異常には、ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）の上昇、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、高血糖、低リン血症、BUNの低下が含まれます。高血糖は軽度の場合がありますが、未治療の患者の5-10%に糖尿病（DM）が併発します。¹

尿検査：
　ほとんどの犬で尿比重の低下（<1.020）が認められます。² 糖尿病を伴う場合、グルコース尿が発生することがあります。蛋白尿はクッシング症候群の犬の50%以上で認められます。¹ ただし、蛋白尿の割合は研究間で異なり、明確に記載されていない場合があります。蛋白尿は通常軽度から中程度であり、尿中蛋白:クレアチニン比は<5.1です。

尿培養：
　HAC患者の約50%で尿路感染症（UTI）が診断時に存在します。¹ ただし、下部尿路感染症の臨床徴候（血尿、排尿困難、頻尿）がない限り、尿培養は日常的に推奨されません。⁷

画像診断：
レントゲン検査
　腹部X線撮影では肝腫大が最も一般的な異常で、罹患犬の80-90%で認められます。¹ ぶら下がった腹部や構造物の異栄養性石灰化（例：腎盂）が観察されることがあります。¹ カルシウムを含む尿路結石が発生する可能性があります。¹ 副腎がX線で明確に視認されることは稀ですが、一部の腫瘤では石灰化が見られ、大きな腫瘍は前腹部の腫瘤効果を引き起こすことがあります。腹部X線撮影で副腎腫瘍が特定される場合もありますが、他の画像診断法が必要となることが多いです。
　胸部X線撮影では、気管および気管支の輪状石灰化が認められることがあります。HACの犬は、過凝固状態のため肺血栓塞栓症（PTE）のリスクが高まります。¹ PTEに関連する異常には、肺血管低灌流、肺胞性肺浸潤、主肺動脈分節の拡大、右心肥大、胸水が含まれます。

超音波検査
　超音波検査は、熟練した超音波検査士であれば両側の副腎を日常的に可視化できるため、X線撮影よりも鑑別ツールとしての応用性があります。超音波検査は、副腎腫瘍の位置、大きさ、臓器への関与をX線撮影よりも正確に描出できますが、FATが必ずしも確認できるわけではありません。¹
　両側の副腎を可視化することが必須です。¹⁸ 中程度の非対称性、対側の副腎皮質萎縮（幅<4-5 mm）、正常組織構造の破壊はFATと一致します。¹⁸ 影響を受けた副腎は単に腫大しているだけの場合もあります（図2）。
　副腎腺腫と癌腫を腫瘍の外観から区別することは困難ですが、副腎幅が2 cmを超える場合、悪性腫瘍である可能性が高いとされています（図3A、4A）。¹⁶,¹⁷ 肝臓などに転移を示唆する病変が見つかる場合があります。後大静脈への浸潤（図5）は癌腫を示唆します。対側の副腎の萎縮は必ずしも超音波で検出できるとは限りません（図3B）。正常な副腎とFATの対側の副腎の大きさに有意差はありません。¹⁸ 萎縮した副腎でも、髄質と皮質の2層構造が見られる場合があります。¹⁸

高度画像診断
　腹部コンピュータ断層撮影（CT）は、通常、PDHとFATを区別するために実施されるものではありません。ただし、副腎腫瘍の大きさや浸潤性（図4B）、および潜在的な転移の有無を評価するためにCTを使用することができます。これは副腎摘出術や放射線治療が考慮される場合に特に有用です。¹,¹⁹

細胞診：
　副腎腫瘍の細針吸引細胞診は、腫瘍が皮質由来か髄質由来かを判断する可能性があります。²⁰-²² 細針吸引は合併症率が低いとされています。²⁰-²² ただし、副腎の吸引は困難であるため、結果が診断に至らないことがあります。²² 潜在的な合併症として、重度の出血が挙げられます。²² 細胞診では腫瘍が良性か悪性か、または機能性であるかを判断することはできません。副腎皮質腫瘍が存在するからといって、必ずしもその犬がHACを有しているとは限らないため、内分泌検査が引き続き必要です。

生検/剖検/組織病理学：
　確定診断は組織病理学により達成されます。FATは頻繁に結節状を呈し、黄色味を帯びている場合があります（図6）。複数の研究で、癌腫（76-83%）が腺腫（17-24%）よりも多く診断されています。¹⁹,⁴⁹,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁸
　癌腫と腺腫の鑑別は困難な場合があります。癌腫の形態学的基準には以下が含まれます：直径>2 cm、周辺線維症、被膜浸潤、梁状増殖パターン、出血、壊死、単一細胞壊死。¹⁶,¹⁷,⁶⁸ Ki-67増殖指数は癌腫で有意に高いとされています。¹⁶⁸
　後大静脈への浸潤は10-16%の範囲で報告されています。¹⁹,⁴⁹,⁵⁰,⁶⁵,⁶⁷ 両側性の腫瘍は犬のごく一部に認められます。¹⁹

内分泌スクリーニング検査：
　HACの疑いは、病歴、身体検査所見、一般的な検査結果、X線撮影および/または超音波検査に基づいて得られます。HACの確定診断には、特定の内分泌検査が必要です。HACの診断では、スクリーニング検査および鑑別検査を実施します。スクリーニング検査（例：低用量デキサメタゾン抑制試験、ACTH刺激試験、尿中コルチゾール:クレアチニン比測定）は、HACの存在を確認または否定するために行われます。

ACTH刺激試験
　ACTH刺激試験は、副腎皮質の予備能を評価します。医原性HACの診断におけるゴールドスタンダードです。HAC患者は、ACTH投与に対して理論上、コルチゾールの過剰産生を示します。試験の実施方法については、ACTH刺激試験に関するMedical FAQを参照してください。
　ACTH刺激試験の感度はHACの原因によって異なります。FATによるHACの場合、感度は約60%です。¹ 特異度は59-93%の範囲です。¹ HACと一致する臨床徴候を示す患者でACTHに対する反応が抑制される場合、医原性HACやコルチゾール以外の糖質コルチコイド活性を有するホルモンを分泌する腫瘍が原因であることがあります。⁸-¹⁰
　他のスクリーニング検査と比較して、ACTH刺激試験は感度が低いですが、低用量デキサメタゾン抑制試験（LDDST）が推奨される場合があります。² ただし、ACTH刺激試験は実施に要する時間が短い（1～2時間）ため、非副腎疾患の影響を受けにくいです。¹¹

低用量デキサメタゾン抑制試験（LDDST）
　2012年ACVIMコンセンサスステートメントでは、医原性HACが疑われる場合を除き、LDDSTを第一選択のスクリーニング検査としています。² 正常な犬では、低用量のデキサメタゾンが負のフィードバックを介して下垂体からのACTH分泌を抑制し、コルチゾール分泌が減少します。一方、HAC患者では下垂体-副腎軸がフィードバックに対して抵抗性を示し、抑制が起こらないことが期待されます。²
　デキサメタゾンナトリウムリン酸塩またはポリエチレングリコール中のデキサメタゾン（0.01-0.015 mg/kg IV）を投与後、コルチゾール濃度を投与前、4時間後、8時間後に測定します。² HACの診断は8時間後の検体結果に基づきます。検査結果の解釈は、検査を行う施設の基準範囲に基づきます。濃度が施設のカットオフ値（例：1.4 µg/dL, 40 nmol/L）を上回る場合、結果はHACと一致します。他の疾患が存在する場合、結果に影響を与えることがあります。併発疾患がある場合は、疾患がコントロールまたは解消されるまでLDDSTを延期するか、ACTH刺激試験を実施することが考慮されます。

尿中コルチゾール:クレアチニン比（UCCR）
　尿中コルチゾール濃度の測定は、数時間にわたるコルチゾール分泌を反映します。腎機能が安定している場合、クレアチニン排泄量は比較的一定であるため、コルチゾール濃度をクレアチニン濃度で割ることで、尿量の影響を排除して解釈します。中間尿のフリーキャッチサンプルを1つ採取し、尿を遠心分離して少なくとも1.0 mLの上澄みを提出します。ストレスの影響を避けるため、UCCR用の尿は動物病院訪問後少なくとも2日後に自宅で採取します。尿サンプルは日中のどの時間帯でも採取できますが、朝の尿は通常、数時間にわたる尿生成を反映するため好まれる場合があります。¹
　動物病院でランダムに採取された単一の尿サンプルでは、HAC診断の感度と特異度は75-100%と報告されています。¹,¹² UCCR測定の結果は、使用するアッセイによって大きく異なる場合があります。¹² 特異度が低いため、UCCRの上昇はHACの診断にはなりません。UCCRが上昇している患者では、必ずLDDSTまたはACTH刺激試験でHACを確認する必要があります。

内分泌鑑別検査：
　HACが確定診断された場合、次のステップとして鑑別検査（高用量デキサメタゾン抑制試験、内因性ACTH濃度測定、画像診断など）を実施し、PDH（下垂体依存性副腎皮質機能亢進症）とFAT（機能性副腎腫瘍）を区別します。

低用量デキサメタゾン抑制試験（LDDST）
　LDDSTはスクリーニング検査として使用されますが、一部の犬ではPDHとFATを区別することもできます。8時間後のデキサメタゾン投与後のコルチゾール濃度が、施設のカットオフ値（例：>1-1.5 µg/dL, 30-45 nmol/L）を超えている場合、HACと一致する結果です。HACの他の基準を満たす場合、以下の結果もPDHと一致します。

1. 4時間後のコルチゾール濃度が施設のカットオフ未満
2. 4時間後のコルチゾール濃度が基準値コルチゾール濃度の<50%
3. 8時間後のコルチゾール濃度が基準値コルチゾール濃度の<50%かつカットオフ値を上回る

　基準値コルチゾールがすでに施設のカットオフ値未満の場合、これらのガイドラインは適用されません。¹³ FATの患者のほぼ100%は、これらの3つの基準のいずれも満たしません。¹,¹⁴ 抑制基準を満たさない患者（すなわち、コルチゾール濃度が常に高い場合）は、PDHまたはFATのいずれかであり、さらなる検査が必要です。

高用量デキサメタゾン抑制試験（HDDST）
　HDDSTはFATとPDHを区別するために使用されます。PDHの犬はデキサメタゾン投与後のコルチゾール分泌抑制に抵抗性を示しますが、高用量のデキサメタゾンにより抵抗性を克服できる場合があります。HDDSTはLDDSTと同様に実施されますが、デキサメタゾンを0.1 mg/kg IVで投与します。¹
　コルチゾール濃度がカットオフ値未満（例：<1-1.5 µg/dL, 30-45 nmol/L）または基準値の<50%に抑制される場合、結果はPDHと一致します。¹⁴ HDDSTの欠点は、FATを確定診断できないことです。抑制基準を満たさない患者はPDHまたはFATのいずれかであり、さらなる検査が必要です。稀に、FATの犬がPDHとFATの境界に近い抑制を示す場合があります。そのため、基準値が抑制値のカットオフに近い場合や抑制が50%の場合、結果が疑わしいため確認が必要です。LDDSTによってHACが診断されたものの、PDHとFATの鑑別が得られない場合、HDDSTは鑑別に寄与しない可能性があります。

ACTH測定
　内因性ACTH（eACTH）濃度の測定は、PDHとFATを区別するのに役立ちます。PDH患者ではACTH濃度が正常から上昇している一方、FAT患者ではACTH濃度が低下または検出限界未満となります。ただし、診断が困難なグレーゾーンが存在します。¹
　eACTH測定用のサンプルには特別な取り扱いが必要です。血液は冷却したシリコンコートのガラスまたはプラスチック管（EDTA含有）に採取し、15分以内に遠心分離します。理想的には冷却遠心機を使用します。その後、血漿をプラスチック管に移し、直ちに冷凍します。² サンプルは解析まで冷凍状態を維持する必要があります。血液管は完全に満たす必要があり、不足したEDTAはACTH濃度を人工的に低下させます。¹⁵

UCCR/デキサメタゾン抑制試験
　デキサメタゾン抑制とUCCRの組み合わせの利点は、スクリーニングと鑑別が単一の安全で簡便な検査で可能になることです。この組み合わせ検査は専用アッセイでのみ検証されています。他のコルチゾールアッセイ（例：他の施設で利用可能なアッセイ）でUCCRを測定した場合の検査精度は不明です。

　胆管肝炎、胆管炎、中枢性尿崩症、腎性尿崩症、糖尿病、下垂体依存性副腎皮質機能亢進症、他の空胞性肝障害の原因、他の多尿/多飲（PU/PD）の原因、他の腹部腫瘍、膵炎、褐色細胞腫、尿路感染症（例：腎盂腎炎、細菌性膀胱炎）

特異的治療：
外科治療
　片側副腎摘出術が治療の第一選択です。手術を検討する前に、転移や周囲組織への浸潤の有無を徹底的に評価する必要があります。副腎皮質癌の転移率は14-50%とされています。⁶⁹
　副腎摘出術は技術的に困難であり、重大な術中および術後の合併症が発生する可能性があります。報告される死亡率はさまざまで、高い場合があります。腫瘍が大きい（直径>5 cm）、腎臓や体壁に浸潤している、または後大静脈への広範な浸潤（特に血栓が肝門を超えて伸びている場合）がある犬では、重大な術中または術後合併症の発生率が高く、予後が不良です。¹ 同様に、肝臓（典型的）または肺（稀）への転移、低アンチトロンビンIII濃度、衰弱、および進行した臨床徴候を有する犬も予後が不良です。¹
　一般的に、腫瘍が大きいほど成功する手術結果の可能性が低く、周術期合併症のリスクが高くなります。¹ 副腎摘出術は、経験豊富な外科医が24時間看護体制を備えた病院でのみ実施するべきです。
　コルチゾール分泌性副腎腫瘍（AT）摘出後の最も懸念される合併症は血栓塞栓症です。手術前にHACを内科的にコントロールすることで、合併症を最小限に抑えることが期待されます。副腎摘出術は、コルチゾール過剰症がコントロールされた後、遅くとも内科治療を開始してから30日以内に実施されるべきです。¹

内科治療
　副腎摘出術が第一選択の治療ですが、腫瘍が手術不能である場合、飼い主の希望、または転移性疾患の存在などの理由で手術が実施できないことがあります。これらの患者には、緩和的な内科療法が試みられることがあります。

トリロスタン（Trilostane）
　トリロスタンは合成ステロイド類似体であり、副腎皮質酵素 3-β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ を阻害します。この作用により、プロゲステロンおよびその最終産物（コルチゾール、アルドステロンなど）の産生を阻害します。さらに 11-β-ヒドロキシラーゼ や 11-β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ などの酵素にも影響を及ぼす可能性があります。²⁸
　現在の推奨開始用量は 1 mg/kg PO q12時間 または 2 mg/kg PO q24時間 であり、メーカー推奨の開始用量よりも低用量です。パッケージ記載の1日1回投与とは異なり、8-10時間後に効果が減弱する可能性があるため、12時間ごとの投与の方が疾患の管理に適していると考えられます。²⁹-³¹ さらに 8時間ごとの投与（q8h） も報告されています。³² 体重25kg以上の犬では、体重あたりの必要用量が比較的低くなる傾向があります。³³ トリロスタンは必ず 食事とともに投与 されます。
　市販製剤（Vetoryl®）の使用が推奨されます。調剤品は成分のばらつきが大きく、液体製剤の安定性はほとんど検証されていません。³⁴ 肝油に懸濁されたトリロスタン（5 mg/mL）は、琥珀色ガラス瓶で60日間安定性を維持しました。³⁵ しかし、琥珀色プラスチック瓶では7日後に有効成分が10%以上減少 していました。³⁵ そのため、保管方法には注意が必要です。他の溶液や容器での安定性は評価されていません。
　トリロスタンはFATを破壊する作用は持ちません（ミトタンのような細胞毒性作用はなし）。HACの管理状態にかかわらず、トリロスタン投与ではアルドステロンの分泌予備能の低下が一般的にみられ、電解質測定では予測できません。³⁶ しかし、ミトタンと比較すると、トリロスタンはアルドステロン分泌抑制の影響が少ないです。³⁶ アルドステロン欠乏は生命を脅かす可能性があるため注意が必要です。
　副作用は比較的軽度（倦怠感、嘔吐など）で、死亡例は稀です。³⁷-³⁹ ただし、一部の研究では副作用の発生率は低いとされる一方で、査読されていない報告では 軽度で自己限定性の副作用（下痢、嘔吐、倦怠感）が63%の症例で発生 したとされています。⁴⁰ 過剰な副腎抑制が起こる可能性があります。¹ 理論的にはトリロスタンの作用は 1-2日以内に可逆的であるはず ですが、抑制が数週間から数年続く場合もあります。⁴¹

ミトタン（Mitotane）
　ミトタン（Lysodren®）は、副腎皮質に直接細胞毒性を示す塩素化炭化水素化合物 であり、副腎皮質溶解性（adrenocorticolytic）を持ちます。ミトタンはコルチゾールや性ホルモンを分泌する 束状帯（zona fasciculata）および網状帯（zona reticularis） に選択的壊死を引き起こします。球状帯（zona glomerulosa）は比較的抵抗性を示しますが、アルドステロン分泌の低下を引き起こす可能性があります。¹
　FATの治療にはPDHの治療よりも高用量が必要とされます。¹,⁴²,⁴³ FAT治療のための2つのプロトコールがあります。

1. 溶解プロトコール（ablative protocol）
　ミトタンを本来の化学療法薬として使用し、腫瘍組織を完全に破壊することを目標 とします。
　ACTH刺激試験の前後で血清コルチゾール濃度が正常基準以下（例：<3 µg/dL, <10 nmol/L）になることを目指します。⁴⁴

2. PDH治療プロトコール
　FAT患者の20%のみがPDHプロトコールに反応 します。⁴³
　どちらのプロトコールがより良い予後を提供するかは不明です。

ミトタンの利点と欠点
利点
　FATに対する中程度の有効性
　ACTH刺激試験を用いた客観的な治療モニタリングが可能
欠点
　副作用率が比較的高い（特に溶解プロトコールでは 60%の発生率）¹
　主な副作用：倦怠感、衰弱、嘔吐、下痢、食欲不振、運動失調（失調症）
　PDHプロトコールでは、導入期に最大25%の犬で副作用が発生し、維持療法中は約30%の患者で発生 ¹

支持療法：
　肺血栓塞栓症（PTE）はHACの稀な合併症ですが、致死的となる可能性があります。
　高血圧は最も一般的な併発異常の一つです。 ある報告では、未治療のHACの犬の86%が高血圧を呈していた とされています。⁶³,⁶⁴ 高血圧と蛋白尿は治療によって必ずしも改善しない場合があります。 ⁶³,⁶⁴
　また、HACの犬の5-10%で糖尿病（DM）が発症します。 ⁷⁰

モニタリング：
手術を受ける患者のモニタリング
　FATに対する手術を行う患者には、集中的な術後ケアとモニタリングが必要です。術中の合併症には、血栓除去術中の後大静脈からの出血、低血圧、低酸素血症 などが含まれます。⁴⁶,⁴⁸,⁵⁰ 術後の合併症率は最大50%に達することがあります。¹ 術後期間中の死亡の潜在的原因としては、呼吸停止、急性副腎皮質機能低下症、肺血栓塞栓症、複数臓器不全 が挙げられます。⁵⁰,⁵¹,⁶⁵,⁶⁷ また、膵炎、急性腎不全、播種性血管内凝固（DIC）、出血、誤嚥性肺炎 も発生する可能性があります。⁴⁶,⁴⁸,⁵¹
　術後期間を超えて、頻繁な身体検査、CBC（全血球計算）、生化学パネル、尿検査が必要です。他の一般的なモニタリング検査には、血圧測定 や 尿中蛋白:クレアチニン比（UPC）評価 が含まれます。

内科療法を受ける患者のモニタリング
　内科療法を受ける犬のモニタリングに関しては、Canine VINcyclopediaのPDH章 を参照してください。トリロスタンに関しては、治療開始後 10-14日目と30日目に初回評価 を行います。その後の検査頻度は、HACがコントロールされているかどうかに依存します。²⁹,³¹,⁵²-⁶¹ 詳細は Medical FAQ on Trilostane を参照してください。

ミトタン溶解プロトコールのモニタリング
　ミトタンの溶解プロトコールを使用する場合、治療開始後最大14日以内、または臨床症状が改善した場合や有害事象が発生した場合にはそれ以前 に、ACTH刺激試験で評価を行います。⁶² コルチゾール濃度が 理想的な範囲内（ACTH刺激前後） に収まったら、75-100 mg/kg PO q7日 の維持療法を開始します。⁴² これらの犬はコルチゾール欠乏症であるため、毎日のプレドニゾン投与 が必要です。

　

　予後は、腫瘍が悪性であるかどうか、および治療法の種類によって異なります。

副腎摘出術の場合
　副腎摘出術の中央値生存期間は、研究によって 1.5～4年 とされています。⁴⁶-⁵¹ 術前に短い生存期間と関連する要因 には以下が含まれます：
• FATの大きさ（小さい腫瘍の方が生存期間が長い）
• 後大静脈への浸潤の有無と範囲
• 転移の有無
• 併存する高窒素血症
• 急性副腎出血の発生 ²⁶,⁴⁶-⁵⁰,⁶⁷
　術後死亡率 は 10-25% の範囲で変動します。⁴⁶-⁴⁸,⁵⁰,⁵¹,⁶⁵,⁶⁷

内科療法の場合
　トリロスタンとミトタンのいずれがFAT治療に優れているかは不明です。ミトタンをPDHの治療に準じた非溶解プロトコールで使用し、コルチゾール分泌を制御した場合、トリロスタン療法と同様に 中央値1年 の生存期間が報告されています。²⁶,⁴⁵

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